Nom :

DOSSIER D’EVALUATION POUR LA CANDIDATURE A LA FONCTION D’EXPERT TECHNIQUE ETV

Candidature initiale	Renouvellement de qualification1	Changement d’employeur1

1/Renseignements généraux

Nom :

Prénom :

Date de naissance : _/_/_

2/Qualification existante

Etes-vous déjà expert pour un autre organisme de vérification ETV :	Oui	Non

Si oui : précisez le nom de l’organisme de vérification ETV et le domaine d’expertise ? ..........................................................................................................................................................

3/Langues pratiquées

Indiquer pour chaque langue étrangère, le niveau de maîtrise (notions, courant, technique, …) en lecture, expression écrite et orale (conférences, articles, évaluation dans la langue, …). Cocher la dernière colonne (Evaluation) si vous êtes apte à conduire une évaluation dans la langue citée.

Langue	Lecture	Expression écrite	Expression Orale	Evaluation

4/Expériences professionnelles

Définir le plus précisément possible votre expérience professionnelle en mettant en évidence la fonction technique exercée ayant un lien avec les différents groupes de technologie du domaine matériaux, déchets et ressources (liste disponible en §6)

Dates	Fonction actuelle
-	Nom et adresse de l’employeur
Secteur d’activité
Statue
Principales activités (réalisation)
Responsabilité (encadrement)

Dates	Fonctions précédentes
-	Nom et adresse de l’employeur
Secteur d’activité
Statue
Principales activités
Responsabilité
-	Nom et adresse de l’employeur
Secteur d’activité
Statue
Principales activités
Responsabilité

5/Formations

Définir le plus précisément possible les formations suivies en détaillant de préférence les formations ayant un lien avec les différents groupes de technologie du domaine matériaux, déchets et ressources (liste non exhaustive disponible en §6). Les rubriques suivantes devront être détaillées :

Formation initiale

Dates	Formation initiale
-	Nom et nature de l’organisation
Sujet ou domaine
Diplôme, qualification obtenue
-	Nom et nature de l’organisation
Sujet ou domaine
Diplôme, qualification obtenue

Formation dans le domaine de la vérification ETV

Détailler vos compétences et connaissances dans le domaine de la vérification ETV (ex : participation aux groupes de travail ETV, connaissance de la norme ISO 17020 et du General Verification Protocol (GVP)).

Organisme de formation	Dates	Durée	Intitulé de la formation	Diplôme (le cas échéant)

Formation continue

6/COMPETENCES ET EXPERIENCES SPECIFIQUES

(à compléter obligatoirement pour toute demande initiale et/ou changement de situation)

Connaissances et expériences dans les domaines technologiques suivants :

Les domaines d’application suivants sont ceux qui sont décrits dans le protocole général de vérification (GVP).

Veuillez indiquer votre niveau de connaissance et/ou expérience en ce qui concerne les aspects techniques, les performances des techniques actuelles et émergentes, leurs principes de fonctionnement, leurs conditions d’utilisation, leurs contraintes et leurs limites techniques des domaines suivants :

Lorsque vous possédez des connaissances et/ou une expérience approfondies, cochez la case TBE (Très bonne expertise)

Lorsque vous possédez des connaissances et/ou une expérience importante, cochez la case BE (bonne expertise)

Lorsque vous ne possédez aucune connaissance ou expérience significative, cochez la case AE (aucune expertise)

Domaines technologiques	Niveau d’expertise
Traitement et surveillance de l’eau	TBE	BE	AE
Surveillance de la qualité de l’eau afin de détecter la présence éventuelle de contaminants microbiens et chimiques. (par ex. kit d’essai, sondes, analyseurs)
Traitement de l'eau potable contre les contaminants microbiens et chimiques (par exemple, filtration, désinfection chimique, oxydation avancée) et, dessalement de l'eau de mer
Traitement des eaux usées contre les contaminants microbiens et chimiques (par exemple, techniques de séparation, traitement biologique, procédés électrochimiques, systèmes de traitement à petite échelle pour les zones faiblement peuplées)
Autres :
Matériaux, déchets et ressources	TBE	BE	AE
Recyclage des sous-produits et déchets industriels en matières secondaires, recyclage des déchets de construction en matériaux de construction (par exemple, retraitement des briques)
Techniques de séparation ou de tri des déchets solides (par exemple, retraitement des matières plastiques, des déchets mixtes et des métaux), valorisation des matériaux
Recyclage de piles, d’accumulateurs et de produits chimiques (par exemple, technologies de réusinage des métaux)
Réduction de la contamination par le mercure provenant des déchets solides (par exemple, technologies de séparation, technologies d'élimination du mercure des déchets et technologies de stockage sûres)
Produits obtenus à partir de la biomasse (produits sanitaires, produits textiles, bioplastiques, biocarburants, enzymes)
Autres :
Technologies de l’énergie	TBE	BE	AE
Production de chaleur et d'électricité à partir de sources d'énergie renouvelables (par exemple, énergie éolienne, marémotrice, géothermie et biomasse)
Réutilisation énergétique des déchets (par exemple, biocarburants de 3ème génération et technologies de combustion)
Technologies d'efficacité énergétique (par exemple, micro-turbines, pile à hydrogène et piles à combustible, pompes à chaleur, production combinée de chaleur et d'électricité, logistique)
Autres :
Surveillance et assainissement des sols et des eaux souterraines	TBE	BE	AE
Surveillance des sols et des eaux souterraines (par exemple kit de test, sondes, analyseurs)
Assainissement des sols pollués in situ et sur site (par exemple traitement thermique, aération forcée, oxydation chimique)
Gestion et dépollution des sédiments, des boues et des sols excavés
Autres :
Production et procédés plus propres	TBE	BE	AE
Économies des ressources matérielles (efficacité des ressources), et notamment des économies de produits chimiques ou de carbone (par exemple, technologies de substitution et à faible teneur en carbone)
Amélioration du rendement énergétique dans l'industrie (par exemple, échangeurs de chaleur, pompes à chaleur, régulation thermostatique) et dans les bâtiments (par exemple, isolation des murs, fenêtres à faible déperdition d'énergie, système de régulation pour la climatisation)
Prévention et réduction de la pollution et des déchets provenant de procédés industriels (par exemple, nouvelles méthodes de revêtement de surface)
Autres :
Technologies environnementales dans l'agriculture	TBE	BE	AE
Réduction de la contamination de l'air et de la contamination olfactive (par exemple, techniques de construction, traitement de l'air), utilisation efficace de l'eau
Recyclage des nutriments et du carbone organique à partir du fumier (par exemple, séparation, digestion), réutilisation des boues d'épuration et réutilisation des eaux usées après traitement
Réduction de l'utilisation des pesticides et de la contamination par les pesticides (par exemple, équipement d'épandage, application de précision), prévention de la pollution par les nitrates et les phosphates
Autres :
Surveillance et diminution de la pollution de l'air	TBE	BE	AE
Surveillance des émissions dans l'atmosphère (par exemple, capteurs, analyseurs et moniteurs, y compris les dispositifs de surveillance des émissions continues)
Diminution de la pollution provenant de sources fixes (par exemple, filtration, laveurs, stabilisation des sous-produits, prévention des fuites)
Autres :
Autres :

Veuillez s’il vous plait résumer l’expérience acquise dans les domaines ci-dessus (entreprise, projets (avec votre niveau de responsabilité), compétences, savoir faire, publications et autres références). Si besoin, vous pouvez joindre une feuille séparée avec des références plus complètes.

Détaillez vos connaissances et compétences générales dans le domaine des matériaux, déchets et ressources (par exemple : domaine du recyclage, tri et séparation, conception et fabrication de produits à base de matières biosourcés, traitement des déchets…).

Connaissances et expériences dans le domaine de l’évaluation et de la vérification d’éco-technologies innovantes

Pour les domaines techniques pour lesquels vous avez coché la case TBE, veuillez indiquer si cette connaissance et/ou expérience est :

Fortement lié (FL)

Généralement lié (GL)

Non pertinente (NP)

Par rapport à chacune des activités suivantes :

Activité	Niveau d’expertise
FL	GL	NP
Evaluation du niveau d’innovation pour les nouvelles technologies
Evaluation du potentiel bénéfice environnemental dérivant d’une nouvelle technologie
Définition des principaux aspects environnementaux clefs d’une technologie issue des perspectives de cycle de vie, incluant l’utilisation d’outils d’évaluation et des documents pertinents tels que les ACV, déclarations environnementales de produits et principaux indicateurs de performance environnemental
Définition des paramètres de performance d’une nouvelle technologie, y compris l’interprétation des besoins des utilisateurs dans les paramètres quantifiables
Définition des exigences lors de la conception d’essais
Evaluation de protocole de vérification et de plan de test
Evaluation des données des essais, examen des procédures de test et de rapport
Rédaction et revue des rapports de vérification et des déclarations de vérification

Veuillez s’il vous plait résumer l’expérience acquise dans les domaines ci-dessus. Lors que vous avez participé à l’évaluation d’une technologie veuillez indiquer le domaine d’application, le type de technologie, l’entreprise, le nom de la technologie et les performances vérifiées. Si besoin, vous pouvez joindre une feuille séparée avec des références plus complètes

Merci de renseigner l’annexe suivante et de joindre un CV à ce dossier mettant notamment en évidence la fonction technique exercée en relation avec le domaine pour lequel vous postulez :

Annexe 1 : Renseignement pour l’établissement du contrat de prestation en tant qu’expert technique

Lien(s) éventuel(s) avec d’éventuelles entreprises développant des technologies innovantes / Déclaration d’intérêt

Activités exercées personnellement, au cours des 3 années précédentes, ou envisagées :

Nom de l’entreprise / l’organisme	Secteur d’activité	Nature de l’activité ou fonction exercée	Technologie développée (nom, objectif)	Date de début	Date de fin	Commentaires

Activités exercées par l’entourage :

A votre connaissance, un collaborateur de l’organisme pour lequel vous exercez une activité (votre activité principale ou non), un parent ou une relation proche dispose-t-il de liens avec des entreprises développant des technologies innovantes et environnementales? Si oui, compléter ce tableau en précisant dans la rubrique commentaires la position de la personne exerçant l’activité.

Nom de l’entreprise / l’organisme	Secteur d’activité	Nature de l’activité ou fonction exercée	Technologie développée (nom, objectif)	Date de début	Date de fin	Commentaires

Note : après qualification, il vous sera demandé de saisir informatiquement ces données et de les tenir à jour.

Recommandations (si possible)

Merci d’indiquer une ou plusieurs références et/ou de joindre une ou plusieurs lettres de recommandation.

Motivation pour la fonction souhaitée

Déclaration du candidat

Je soussigné(e) Mme/Mlle/M. ……………………………………………………………. déclare exacts les renseignements figurant dans ce dossier de candidature ainsi que les éléments joints. Je reconnais avoir pris connaissance et en accepter les termes des modalités de qualification et des conditions d’exercice décrites dans les documents D086 Expert Technique ETV et E390 Règles de conduite dans sa version en vigueur à la date de signature de la présente demande.

Date :	Signature manuscrite (obligatoire):

ANNEXE 1

RENSEIGNEMENTS POUR L’ETABLISSEMENT DU CONTRAT DE PRESTATIONS D’EVALUATION

(à compléter obligatoirement pour toute demande initiale et/ou changement de situation)

1/ Coordonnées personnelles :

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

Tél. ___-___-___-___-___	Portable : ___-___-___-___-___	Fax ___-___-___-___-___

Adresse E-mail : ............................................. @ ……………………………………………..

2/ Situation professionnelle :

Statut : cocher une ou plusieurs cases selon votre situation

a/ Salarié (ou gérant) du secteur privé (y compris société de portage)

b/ Salarié du secteur public

c/ Travailleur indépendant ou auto-entrepreneur

Autre statut (à préciser) :

Employeur principal :

Raison sociale :

Adresse :

N° de Siret/RCS :

Coordonnées professionnelles (lieu géographique) :

Raison sociale :

Adresse :

Tél. ___-___-___-___-___	Portable : ___-___-___-___-___	Fax ___-___-___-___-___

Adresse E-mail : .................................................................. @ ……………………………………..

Autre employeur (y compris société de portage salarial) :

Raison sociale :

Adresse :

N° de Siret/RCS :

Travailleur indépendant ou auto-entrepreneur :

Raison sociale :

Adresse :

N° de Siret/RCS :

3/ Adresse d’envoi du courrier émanant de RESCOLL ou des entreprises évaluées :

Adresse personnelle (de préférence pour des raisons de confidentialité)

Adresse professionnelle

Autre (précisez)

4/ Email de correspondance avec RESCOLL et les entreprises évaluées :

Adresse personnelle (de préférence pour des raisons de confidentialité)	Adresse professionnelle

5/ Déclaration du signataire du contrat de prestations d’évaluation :

Signataire du contrat de prestations d’évaluation :

Employeur principal	Autre employeur	Travailleur indépendant ou auto-entrepreneur

Déclaration employeur

Je soussigné(e) (prénom)….………………………………. (nom)………………………………………..

Adresse E-mail :	@	…………..

Tél. ___-___-___-___-___agissant en qualité de (fonction) :	…………..

pour le compte de (raison sociale) :	…………..

autorise (prénom)….………………………………. (nom)………………………………………………..

à réaliser des prestations pour RESCOLL, dès lors que ce dernier l’aura qualifié(e).

Je reconnais avoir pris connaissance des conditions d’exercice de la fonction d’expert technique de RESCOLL telles que décrites dans les documents fiche de poste Expert Technique et Règles de conduite en vigueur à la date de la signature ci-dessous et les accepter.

Fait à :…………………………………..le :………………………Signature :

Déclaration travailleur indépendant ou auto-entrepreneur

Je soussigné(e) (prénom) …………………………… (nom) ….………………………

reconnais avoir pris connaissance des conditions d’exercice de la fonction d’expert technique de RESCOLL telles que décrites dans les documents fiche de poste Expert Technique en vigueur à la date de la signature ci-dessous et les accepter.

Fait à :…………………………………..le :………………………Signature :

Développeur, chef de projet,…

« parents» ou « relations proches »

Développeur, chef de projet,…